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心脏骤停抢救及用药——如何强调都不为过

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发布:2021-09-29 04:48

急诊室外传来焦急的鸣笛声——“滴嘟!滴嘟!”,120救护车呼啸而来,刚刚停稳,车后门“哗啦”一声被打开,担架车迅速被推出,送往抢救室。“患者心脏骤停!快!快!肾上腺素、心肺复苏,准备电除颤,气管插管和呼吸机......”

这样的抢救,几乎每天都要在急救室上演。如何将患者从死神的镰刀下夺回?这是每一个医生都不得不面对的问题。心脏骤停抢救,如何强调都不为过。

心搏骤停(cardiacarrest,CA)是心脏射血功能的突然停止,大动脉搏动与心音消失,重要器官(如脑)严重缺血、缺氧,导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡,医学上又称猝死。

引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动(ventricularfibrillation,VF),无脉性室性心动过速(ventriculartachycardia,VT)、心室停顿以及无脉性电活动(pulselesselectricalactivity,PEA),后者并称为电-机械分离。

无脉性室速

指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩,心排血量为零或接近为零,以致患者意识丧失,大动脉搏动消失,呼吸停止。

无脉性电活动

指的是有组织心电活动存在,但无有效的机械活动。真正PEA,即所谓电-机械分离,此时有电活动而完全没有机械活动。呼唤病人无回应,压迫眶上、眶下无反应,即可确定病人已处于昏迷状态。在注意观察病人胸腹部有无起伏呼吸运动。如触颈动脉和股动脉无搏动,心前区听不到心跳,可判断病人已有心脏骤停。

急救措施:成人心肺复苏术(CPR)

心肺复苏的成功与否和心脏骤停的原因、骤停时间、正确的急救措施密切相关。

               

迄今为止,未能证实任何药物应用与CA患者生存预后有关。CPR时,用药应考虑在其他方法之后,如急救人员应首先开展BLS、电除颤、适当的气道管理,而非先应用药物。开始BLS后,尽快建立静脉通道,同时考虑应用药物抢救,抢救药物的给药途径限于静脉通道(intravenousinjection,IV)或经骨通道(intraosseous,IO)。

作为α,β受体激动剂,主要有增强心肌收缩力、增加冠脉及脑血流量,增加心肌自律性和使心室纤颤易被电复律等药理作用,可用于电除颤无效的室颤/无脉性室速、心脏静止或无脉性电活动。

应用肾上腺素主要是使外周血管收缩,使血流发生有益的重分布,由外周趋向中央循环,从而提高冠状动脉和脑血管灌注压。肾上腺素作为CPR基本用药已有40多年的历史,至今仍是现代心肺复苏过程中抢救心脏骤停的首选药物。

肾上腺素用法:

1mg静脉推注,每3~5min重复1次。每次从周围静脉给药后应该使用20ml生理盐水冲管,以保证药物能够到达心脏。

注意事项:

因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险,同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间,因此,仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用[7]。

肾上腺素注射剂量过大时,会产生剧烈的搏动性头痛,血压急剧升高,有诱发脑出血的危险,亦可引起心肌缺血、心律失常甚至心室纤颤,故应该严格控制剂量。

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物,属广谱抗心律失常药,具有阻滞钠、钙、钾通道,非竞争性阻断α及β受体作用和扩血管的作用。用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速。

胺碘酮更适宜于严重心功能不全患者的治疗,如射血分数<0.40或有充血性心衰征象时,胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。当CPR、2次电除颤以及给予血管加压素后,如室颤/无脉性室速仍持续时,应考虑给予抗心律失常药物,优先选用胺碘酮静脉注射(静注);若无胺碘酮时,可使用利多卡因75mg静注。

胺碘酮仍是治疗各种心律失常的主流选择。与安慰剂或利多卡因相比,胺碘酮能增加将患者送至医院进一步抢救的机会和比例。

胺碘酮用法:

初始剂量为300mg溶入20~30ml葡萄糖液内快速推注,3~5min后再推注150mg,维持剂量为1mg/min持续静脉滴注(静滴)6h;未发生心脏骤停的患者,先静推负荷量150mg(3~5mg/kg),10min内注入,后按1.0~1.5mg/min持续静滴6h。对反复或顽固性室颤/室速患者,必要时应增加剂量再快速推注150mg。

注意事项:

一般建议每日最大剂量不超过2g。胺碘酮的临床药物中含有负性心肌收缩力和扩血管的作用的成分,可引起低血压和心动过缓。这常与给药的量和速度有关,预防的方法就是减慢给药速度,尤其是对心功能明显障碍或心脏明显扩大者,更要注意注射速度,监测血压。

属ⅠB类抗心律失常药。可抑制心肌细胞舒张期除极,减低心室肌及心肌传导纤维的自律性及兴奋性,能缩短浦氏纤维的动作电位时程和有效不应期,对心肌的直接作用是抑Na+内流,促K+外流。利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。

利多卡因用法:

初始剂量为1.0~1.5mg/kg静推。如室颤/室速持续,可给予额外剂量0.50~0.75mg/kg,5~10min1次,最大剂量为3mg/kg。

注意事项:

剂量过大或静脉注射过快可引起心率减慢、房室传导阻泄和低血压。

加用肾上腺素时,慎用于高血压患者。

硫酸镁是临床常用抗惊厥药,对心血管系统的作用,过量的镁离子可直接舒张周围血管平滑肌,使血管扩张,血压下降。仅用于尖端扭转型心动过速(Ⅱb类推荐)和伴有低镁血症的室颤、无脉性室速以及其他心律失常两种情况。

硫酸镁用法:

对于尖端扭转型心动过速,紧急情况下可用硫酸镁1~2g稀释后静注,5~20min注射完毕;或1~2g加入50~100ml液体中静滴。

注意事项:

必须注意,硫酸镁快速给药有可能导致严重低血压和心脏骤停[8]。

属于抗酸药。治疗代谢性酸中毒。

药理作用有:

治疗代谢性酸中毒,使血浆内碳酸根浓度升高,中和氢离子,从而纠正酸中毒;

碱化尿液,由于尿液中碳酸根浓度增加后pH值升高,使药物与血红蛋白等不易在尿中形成结晶或聚集。心脏复苏时血流供应不足,会造成组织酸中毒和酸血症(血液的PH值过低),所以在CA时,首先要进行胸外心脏按压,然后迅速恢复自主循环。只有在一定的情况下,应用碳酸氢盐才有效,如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量。在CA和复苏后期,足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。

碳酸氢钠用法:

使用时以1mmol/kg作为起始量,在持续CPR过程中每15min给予1/2量,最好根据血气分析结果调整补碱量,防止产生碱中毒。

注意事项:

对于心脏骤停时间较长的患者,应用碳酸氢盐治疗可能有益,但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。

首先当我们遇见心脏骤停患者:

判断患者意识,快速判断有无损伤反应,轻拍或摇动患者,并大声呼叫“你怎么了”。

判断患者呼吸和脉搏,通过直接观察胸廓的起伏来确定呼吸状况。

启动急救医疗服务体系,先拔打120,后立即实施CPR。

实施高质量的心脏复苏术(CPR)

人工通气,采用人工呼吸时,切忌过度通气。

电除颤,早期电除颤是CA患者复苏成功的关键之一。

CPR的药物应用方面:

肾上腺素是复苏的一线选择用药,但注意控制剂量。

胺碘酮是治疗各种心律失常的主流选择,注意减慢给药速度。

利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。

硫酸镁仅用于尖端扭转型心动过速和伴有低镁血症的室颤、无脉性室速。

碳酸氢钠只在有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量的情况下有效。

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