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降脂药物的分类及选择

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发布:2021-09-29 07:44

脂代谢紊乱是导致心血管疾病最重要的危险因素。纠正血脂异常,并使其严格控制达标,对于预防心血管疾病,减少心血管事件的发生具有重要意义。然而在临床实际工作中,关于降脂药物的使用还存在许多问题和误区。

人们拿到血脂化验单之后,往往先看检查结果是否在正常参考值范围以内,只要没超出范围,便认为血脂正常,无需治疗。殊不知,血脂的正常范围因人而异,不同人群有不同的标准,化验单上显示的正常范围主要适用于健康人,对于那些患有心血管疾病、糖尿病或有心血管危险因素(如吸烟、肥胖等)的患者,其血脂控制目标往往更加严格,目的是保护心血管,减少心血管事件的发生及死亡风险。

降脂药物主要分为五大类,如下:

1.他汀类药物 如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等,另外,中药血脂康也含有他汀类成分。他汀类药物以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及总胆固醇(TC)为主,同时对降低甘油三酯(TG)也有一定的辅助作用。主要不良反应是肝功异常及肌炎。他汀类是目前公认的对心血管保护作用最强、应用最广泛的降脂药物,主要用于心血管疾病的一级预防和二级预防。

2.贝特类 如菲诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等,这类药物以降低甘油三酯(TG)为主,同时还可以升高高密度脂蛋白(HDL-C)。不良反应与他汀类药物相似,主要用于治疗高甘油三酯血症。

3.烟酸类 如阿西莫司等,这类药物以降低甘油三酯(TG)、升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为主,此外,还可降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和胆固醇(TC)。在所有降脂药物中,烟酸类升高HDL-C最强。其不良反应主要有颜面潮红、胃肠道不适、肝损害、尿酸升高、血糖升高等,故慢性肝病和痛风患者禁用。

4.胆酸螯合剂(树脂类) 如消胆胺(考来烯胺),可在肠道内与胆酸结合,抑制肠道胆固醇(TC)的吸收,作用主要是降低血中胆固醇。这类药物对胃肠道刺激比较明显,而且常常引起便秘,目前临床很少使用。

5.胆固醇吸收抑制剂 如依折麦布,该药主要通过抑制胆固醇在小肠的吸收发挥作用,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为主,但降脂强度弱于他汀类药物,适用于不能耐受他汀类药物或单用他汀类药物血脂不能达标的患者,该药既可单用,也可与他汀类联用。因其安全性和耐受性良好,更适合于老年患者应用。

不同降脂药物的作用特点、降脂强度、代谢途径、半衰期、副作用等均不相同,临床上需要根据患者高血脂的不同类型、患者肝肾功能状况、控制目标等合理选用。

不同血脂异常类型如何选药:高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症(两者均高)和低高密度脂蛋白血症。高胆固醇血症首选他汀类药物;单纯高甘油三酯血症首选贝特类药物;混合型高脂血症,根据具体情况,可以单用他汀类或者“他汀类与贝特类”联用。

另外,就他汀类药物而言,如果患者有轻度肝功异常,建议选用普伐他汀或瑞舒伐他汀,因为这两种药物为水溶性,主要通过肾脏排泄,不会增加肝脏的负担;如果患者有肾功能不全,建议选用阿托伐他汀,因为它是脂溶性的,主要经过肝脏代谢,不会增加肾脏的负担。再就是,如果患者目前的血脂水平与目标值相差较大,可以选择降脂效力较强的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀;如果患者目前的血脂水平与目标值相差不大,可以选择降脂效力偏弱的辛伐他汀。

任何药物(包括中药)都有一定的副作用,降脂药物也不例外。他汀类药物可导致肝功异常(转氨酶升高)、肌肉损伤(常常表现为肌肉疼痛、肌酶升高,横纹肌溶解极罕见),但发生率并不高,只有0.5%~2%,停药后大多可以恢复正常。从降脂药物中获得的益处与其副作用相比,前者远远大于后者,因此,患者大可不必因噎废食。有些患者因为担心这类药物副作用,拒绝用药或不敢长期用药,这种做法并不可取。只要在用药过程中(尤其在用药早期),注意观察和监测(肝功、肌酶等),安全性还是完全有保证的。一般说来,当转氨酶升高3倍以上、肌酸激酶升高5倍以上应及时停药。

【误区四】完全依赖控制饮食,或完全依赖药物

这两种极端做法皆不可取。一方面,低脂饮食往往对降低甘油三酯(TG)效果较好,而对降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)效果就不太理想,这是因为甘油三酯(TG)水平与饮食有很大关系,而LDL-C则是以内源性为主,主要由肝脏合成。另一方面,如果降血脂完全依赖药物,不进行生活方式干预,血脂也很难控制达标,而且还可能因为降脂药物用量过大而增加药物的副作用。因此,纠正血脂异常,应当双管齐下,生活方式干预与药物治疗并重。

脂代谢紊乱是导致心脑血管疾病的重要危险因素。降脂药物(尤其是他汀类药物)除了可以降低血脂,还具有抗炎、保护血管内皮、稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块、减少心血管事件发生等诸多益处。服药的时间越长,在这方面体现得越明显。一旦停药,高血脂往往会卷土重来,因此,最好能坚持长期服用,尤其是那些有心脑血管疾病、糖尿病、高血压的患者,更是不能停药。

如果患者没有动脉硬化及其相关疾病(如冠心病),只是单纯的高血脂,经过他汀类药物治疗血脂已达标,可以尝试停药,前提是患者能够通过调整生活方式(控制饮食、戒烟戒酒、增加运动等),使血脂得以维持正常。

由于体内胆固醇的合成主要在夜间进行,所以降脂药物(尤其是短效药物)最好是在晚上睡前服用,这样更能充分发挥降脂作用。但对于长效他汀类药物(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀),服药时间就可以相对灵活,在一天当中任何时间固定服用就可以。

【误区七】联合用药,可以一起吃

针对“混合型高脂血症”,有时需要将“他汀类药物”与“贝特类药物”联用。现已发现,上述两类药物联用,会明显增加肝损伤和肌损伤的发生风险,因此,两药联用时,最好错开时间,贝特类早餐后服,他汀类晚上睡前服,以减少药物不良反应。

【误区八】调脂治疗,不分“主次先后”

我们所说的血脂主要包括四个指标:胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。其中,HDL-C对心血管有保护作用,我们称之为“好胆固醇”,其余三项对心血管具有损害作用,我们称之为“坏胆固醇”,其中又以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的危害最大,临床上,通常将LDL-C作为调脂治疗的靶目标。而降低LDL-C,应当首选他汀类药物,但是,如果患者甘油三酯(TC)异常升高(大于5.7mm0l/L),此时有可能诱发急性胰腺炎,在这种情况下,为安全起见,应优先选用贝特类药物,处理高甘油三酯血症,待甘油三酯降下来以后,再加用他汀类药物。

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